Inscription

Adhérer dès maintenant à l’afdem

Termes :

20€ / Année

Prénom : Prénom nécessaire

Nom : Nom nécessaire

Adresse 1:* Adresse 1 est nécessaire

Adresse ligne 2: Adresse ligne 2 n’est pas valide

Ville:* Ville est nécessaire

Pays:* Pays est nécessaire

État / Province:* État / Province est nécessaire

Code postal/ZIP:* Code postal/ZIP est nécessaire

Profession:* Profession est nécessaire

Votre formation et votre pratique clinique en EM. Merci de préciser dans quel cadre / institution vous utilisez l'entretien motivationnel:* Votre formation et votre pratique clinique en EM. Merci de préciser dans quel cadre / institution vous utilisez l'entretien motivationnel est nécessaire

Merci de nous préciser ce qui motive votre demande d'adhésion:* Merci de nous préciser ce qui motive votre demande d'adhésion est nécessaire

Adresse:* Adresse est nécessaire

Code Postal:* Code Postal est nécessaire

Ville:* Ville est nécessaire

Je souhaite recevoir des informations de l'AFDEM par email (Infos trimestrielles, annonces d'évènements autour de l'EM)*

Téléphone:* Téléphone est nécessaire

Identifiant :* Identifiant non valide

E-mail :* E-mail non valide

Mot de passe :* Mot de passe non valide

Confirmation du mot de passe :* La confirmation du mot de passe ne correspond pas

Force du mot de passe Le mot de passe doit être « Moyen » ou plus fort

Termes : 20€ / Année

Description	Montant
Adhésion à l'AFDEM – Paiement initial	20,00€
Total	20,00€

Paiement Stripe

JavaScript est désactivé dans votre navigateur. Vous ne serez pas en mesure de terminer votre achat jusqu’à ce que vous l‘activiez dans votre navigateur ou que vous changiez pour un navigateur qui le prend en charge.

Aucune valeur Veuillez corriger les erreurs ci-dessus